Thiếu vitamin D ở trẻ em
1. VAI TRÒ, Ý NGHĨA SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG CỦA VITAMIN D
1.1. Vai trò của vitamin D trong cơ thể
Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong việc tạo nên cấu trúc xương thông qua cơ chế phân phối canxi và phospho. Vitamin D làm tăng hấp thu canxi và phốt pho qua đường tiêu hóa. Tại xương, vitamin D cùng hormon cận giáp kích thích chuyển hoá canxi và phốt pho, làm tăng quá trình lắng đọng canxi của xương. Lượng vitamin D đầy đủ trong cơ thể là điều kiện thiết yếu để canxi và phốt pho được gắn trong mô xương. Vitamin D là một chất quan trọng giúp điều hoà cân bằng nội môi của can xi và phốt pho trong cơ thể.
Vitamin D cũng đóng vai trò trong quá trình phân chia tế bào, bài tiết và chuyển hoá các hormone, bao gồm hormone tuyến cận giáp và insulin. VitaminD cũng có khả năng ảnh hưởng đến sự biệt hoá một số tế bào ung thư như ung thư da, xương, và các tế bào ung thư vú. Tình trạng đủ vitamin D có liên quan đến giảm nguy cơ phát triển ung thư vú, đại tràng và tuyến tiền liệt.
1.2. Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng của thiếu vitamin D
Thiếu hụt vitamin D trầm trọng gây ra còi xương ở trẻ sơ sinh và trẻ em, và loãng xương ở người lớn, được đặc trưng bởi tổ chức hữu cơ của xương không được khoáng hoá. Các nghiên cứu trên trẻ em Đông Nam Á và thanh thiếu niên ở Châu Phi, Châu Mỹ cho thấy chế độ ăn nghèo canxi sẽ làm tăng dị hóa vitamin D, thiếu vitamin D và còi xương. Những năm gần đây, thiếu vitamin D được quan tâm nhiều ở châu Á do tỷ lệ còi xương và loãng xương tăng ở nhiều quốc gia. Còi xương và loãng xương là hiện tượng phổ biến ngay cả ở những nước có nhiều ánh nắng mặt trời như Hồng Kông, Malayxia, Indonexia… Nghiên cứu ở Pakistan và Ấn Độ đã cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ sơ sinh và các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ rất cao. Tỷ lệ thiếu vitamin D cao nhất ở Mông Cổ và Trung Quốc Tỷ lệ thiếu (được định nghĩa là 25OHD<50 nmol/L) và không đủ vitamin D (được định nghĩa là 25OHD <75 nmol/L) đã được báo cáo trong các nghiên cứu ở Việt Nam. Điều tra ở thành phố Hồ Chí Minh trên 205 nam giới trưởng thành và 432 phụ nữ đã cho thấy tỷ lệ không đủ vitamin D ở nam là 20%, thấp hơn có ý nghĩa so với phụ nữ là 46%. Kết quả điều tra vi chất ở 19 tỉnh của Việt Nam năm 2010 cho thấy, khẩu phần vitamin D hàng ngày chỉ cung cấp 8,0% nhu cầu khuyến nghị của phụ nữ và 10,6 % nhu cầu khuyến nghị cho trẻ em 1-3 tuổi. Tỷ lệ thiếu vitamin D là 59,3% phụ nữ ở thành thị, 56,2 % phụ nữ nông thôn, 62,1% trẻ em ở thành thị và 53,7% trẻ em nông thôn.
2. CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ, CHẨN ĐOÁN THIẾU VITAMIN D VÀ CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ
2.1. Đối tượng có nguy cơ thiếu vitamin D
- Trẻ đẻ non, trẻ có cân nặng sơ sinh thấp (dưới 2.500g), trẻ không được tiếp xúc đầy đủ với ánh nắng mặt trời (đặc biệt là trong những tháng mùa đông) và trẻ không được bú mẹ, hoặc trẻ bú mẹ hoàn toàn nhưng nguồn vitamin D trong sữa mẹ thấp do mẹ ít tiếp xúc với ánh nắng, bà mẹ có tình trạng thiếu hụt vitamin D nặng trong thời gian mang thai.
- Trẻ ăn sữa ngoài, ăn bột sớm, ăn bột nhiều (gây ức chế hấp thu canxi) hoặc chế độ ăn thiếu canxi, phốt pho, vitamin và chất khoáng khác. Trẻ em có chế độ ăn chủ yếu dựa vào rau và các loại hạt, không sử dụng sữa hoặc các thực phẩm có bổ sung vitamin D. Trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp, sởi, rối loạn tiêu hoá kéo dài…).
- Phụ nữ có thai và cho con bú, vị thành niên ít tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời.
- Những người có làn da sẫm màu, tổng hợp ít vitamin D khi tiếp xúc với ánh sáng tia cực tím, và do đó tăng nguy cơ thiếu hụt khi tiếp xúc với ánh sáng cực tím ở cường độ thấp.
- Người cao tuổi thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời không đủ, thực phẩm giảm hay thiếu.
- Người có hội chứng kém hấp thu ở ruột. Các bệnh tiêu chảy kéo dài, nhiễm ký sinh trùng đường ruột, viêm gan tắc mật, suy giảm chức năng thận, một số bệnh di truyền gây giảm chuyển hóa vitamin D.
- Một số yếu tố địa lý khí hậu, mùa đông, vùng núi cao có nhiều sương mù, nhà ở chật chội, ô nhiễm môi trường, trẻ sinh vào mùa đông mặc quá nhiều quần áo, không được đưa ra ngoài trời tắm nắng … làm tăng nguy cơ thiếu vitamin D.
2.2. Dấu hiệu lâm sàng thiếu vitamin D Còi xương ở trẻ em:
Những dấu hiệu về biến đổi xương có thể xuất hiện sau vài tháng thiếu vitamin D. Con của những bà mẹ bị mềm xương có thể bị còi xương trong vòng 2 tháng sau khi sinh.
Dấu hiệu sớm: Các dấu hiệu của hệ thần kinh.
- Trẻ hay quấy khóc, khó ngủ, ngủ không yên giấc, ngủ hay giật mình do thần kinh bị kích thích.
- Ra nhiều mồ hôi về ban đêm, ngay cả khi trời lạnh (mồ hôi trộm).
- Trẻ bị rụng tóc ở vùng gáy (dấu hiệu chiếu liếm).
- Trẻ thường chậm phát triển thể lực, trương lực cơ giảm (cơ nhẽo), da xanh, lách to.
Dấu hiệu muộn: Các dấu hiệu ở xương. Các biểu hiện rối loạn ở xương có thể xuất hiện ở những xương khác nhau, tuỳ theo tuổi của trẻ và mức độ nặng nhẹ của bệnh.
- Chậm mọc răng và răng mọc không cân đối, chậm biết lẫy, bò, đi...
- Thóp rộng, bờ thóp mềm, lâu liền thóp.
- Biến dạng hộp sọ, xương sọ mềm, ấn lõm, trở lại bình thường khi nhấc tay ra (dấu hiệu quả bóng bàn), đầu bẹt.
- Bướu xương sọ, thường ở vùng trán, vùng đỉnh.
- Đầu xương cổ tay to, phì đại thành "vòng cổ tay".
- Chuỗi xương sườn và biến dạng lồng ngực, chân vòng kiềng, cong vẹo cột sống.
- Có thể bị co giật do hạ can xi máu.
Còi xương là bệnh tiên phát ở trẻ nhỏ sẽ nhìn thấy cẳng chân bị biến dạng và chậm phát triển thể lực. Biến dạng xương ở thời kỳ thơ ấu có thể để lại di chứng cho thời kỳ trưởng thành, xương sống có thể bị gù, vẹo, hẹp khung chậu.
2.3. Dấu hiệu cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định tình trạng thiếu vitamin D dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm cơ bản.
Chụp X quang xương đánh giá sự cốt hoá của các xương rất có ý nghĩa chẩn đoán còi xương ở trẻ em. Trẻ còi xương thường cốt hoá chậm, đầu xương to, bờ cốt hoá nham nhở không đều. Thân xương giảm đậm độ xương.
Xét nghiệm sinh hoá: Nồng độ phốt pho giảm trong còi xương: 1,5-3,5 mg/dL (bình thường: 4,5-6,5 mg/dL).
Chỉ số tin cậy nhất là 25(OH) D huyết thanh. Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D và mức độ thiếu vitamin D dựa vào hàm lượng 25(OH) D huyết thanh:
| Hàm lượng 25 (OH) D huyết thanh |
Tình trạng vitamin D |
| > 75nmol/L |
Đủ vitamin D |
| 50 - 75 nmol/L |
Hàm lượng vitamin D thấp |
| < 50 nmol/L |
Thiếu vitamin D |
| < 25 nmol/L |
Thiếu vitamin D mức độ nặng |
Chỉ số đặc hiệu khác: 1,25(OH) D huyết thanh. Bình thường: 48-100 pmol/L.
Men phosphatase kiềm tăng khi còi xương: > 500 IU/dL (bình thường 500 IU/dL)
3. MỘT SỐ GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU VITAMIN D VÀ BỆNH CÒI XƯƠNG
- Khuyến khích chế độ ăn đa dạng thực phẩm, sử dụng thực phẩm giàu vitamin D, canxi, phốt pho…
- Bổ sung vitamin D vào thực phẩm như sữa, phomát, dầu ăn, bánh quy, ngũ cốc, bột dinh dưỡng…
- Thúc đẩy và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại cộng đồng.
- Dự phòng và điều trị bệnh liên quan tới vitamin D (nhiễm khuẩn kéo dài như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hố hấp, sởi, bệnh viêm tuỵ, viêm thận…).
- Dự phòng và điều trị thiếu vitamin D (tại cơ sở y tế).
- Giáo dục dinh dưỡng: Thực hiện truyền thông giáo dục đại chúng, hướng dẫn thực hành để các gia đình biết cách phòng chống thiếu vitamin D thông qua chế độ ăn uống và tắm nắng đúng cách.
4. TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG THIẾU VITAMIN D TẠI CƠ SỞ
4.1. Truyền thông, giáo dục dinh dưỡng:
- Nâng cao nhận thức của các cấp chính quyền và của cộng đồng về tầm quan trọng của vitaminD đối với sức khỏe và dinh dưỡng.
- Lồng ghép các nội dung truyền thông giáo dục về phòng chống thiếu vitamin D vào các nội dung giáo dục dinh dưỡng tại xã. Trong các chiến dịch truyền thông giáo dục dinh dưỡng, cung cấp các kiến thức về nguyên nhân, hậu quả và cách phòng chống thiếu vitamin D cho người dân.
- Thiếu vitamin D có thể dự phòng bằng cách tắm nắng đúng cách, sử dụng chế độ ăn hợp lý, đa dạng, cải thiện bữa ăn gia đình. Biết lựa chọn các thực phẩm giàu canxi, vitamin D. Chế độ ăn cần có đủ chất đạm, vitamin, khoáng chất và đủ dầu mỡ để hỗ trợ hấp thu vitamin D.
4.2. Hướng dẫn cộng đồng chế độ ăn đa dạng:
- Ăn uống da dạng các loại thực phẩm (đủ 4 nhóm), sử dụng thực phẩm giàu vitamin D như cá, trứng (lòng đỏ trứng), gan, dầu cá…; Lựa chọn các thực phẩm bổ sung vitamin D như sữa, bột dinh dưỡng cho trẻ em, bột mì, bánh qui, margarin, dầu ăn, ngũ cốc… .
- Ăn các thực phẩm giàu canxi như tôm, cua, cá, sữa, và các sản phẩm từ sữa như sữa chua, bánh flan, phomat …. Cần chú ý canxi trong sữa dễ hấp thụ hơn canxi từ các nguồn thực phẩm khác; cá nhỏ nguyên xương, tôm tép nguyên vỏ mới chứa nhiều canxi.
- Bữa ăn cần có đủ dầu, mỡ để tăng hấp thu vitamin D. Ngoài ra chế độ ăn cần có đủ chất đạm, vitamin và khoáng chất (magie, kẽm, tỷ lệ canxi/phốt pho cân đối…).
Với bà mẹ mang thai và cho con bú:
- Giải thích cho bà mẹ hiểu sự cần thiết của hoạt động ngoài trời để nhận được ánh nắng mặt trời.
- Phải ăn uống đầy đủ. Vào những tháng cuối thai kỳ nên dùng thức ăn có nhiều canxi, vitamin D, phốt pho. Uống bổ sung vitamin D liều dự phòng theo chỉ định của thầy thuốc chuyên khoa.
Với trẻ em:
- Thúc đấy và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ: Giáo dục, hướng dẫn về nuôi con bằng sữa mẹ cho phụ nữ có thai, trước và ngay sau sinh. Tư vấn và hỗ trợ cho bà mẹ cho bú trong vòng một giờ đầu sau khi sinh, cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng tuổi và tiếp tục cho bú tới 24 tháng.
- Tránh ăn dặm (ăn bột) quá sớm.
- Bữa ăn của trẻ đầy đủ, cân đối, phù hợp với nhu cầu của từng lứa tuổi, đặc biệt lưu ý trẻ sinh non, sinh đôi, suy dinh dưỡng….
- Sớm cho trẻ ra ngoài trời ngay từ tháng đầu tiên. Tắm nắng đúng cách.
4.3. Hướng dẫn cộng đồng tắm nắng đúng cách
Tắm nắng cung cấp 90-95% vitamin D cho cơ thể. Khi tắm nắng cần đội mũ, đeo kính râm để tránh ánh nắng chiếu trực tiếp vào đầu. Không sử dụng các loại kem để bôi vào da trong thời gian tắm nắng.
- Bà mẹ có thai và cho con bú nên tắm nắng (hàng ngày, để lộ chân, tay tiếp xúc ánh nắng mặt trời 15-20 phút vào trước 8 giờ sáng hoặc 4-5 giờ chiều). Giải thích cho bà mẹ hiểu sự cần thiết của hoạt động ngoài trời để nhận được ánh nắng mặt trời.
- Trẻ cần ở nơi thoáng mát, nhiều ánh sáng. Cho trẻ tắm nắng hàng ngày ngay từ tháng đầu sau
- đẻ, để lộ chân, tay, lưng, bụng, ngực cho da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thời gian tắm nắng:15-20 phút vào buổi sáng trước 8 giờ hoặc 4-5 giờ chiều.
4.4. Dự phòng và điều trị bệnh liên quan tới vitamin D
Các hoạt động cần triển khai gồm:
- Duy trì môi trường vệ sinh sạch sẽ, phòng chống nhiễm ký sinh trùng đường ruột, xử lý phân và chất thải hợp vệ sinh.
- Tiêm chủng đúng lịch cho trẻ phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, bạch hầu, ho gà, uốn ván, lao, bại liệt, viêm gan B, viêm não Nhật Bản B tại các cơ sở y tế.
- Tẩy giun cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên 6 tháng một lần.
- Tập huấn và tăng cường kiến thức và kỹ năng chăm sóc trẻ bệnh.
4.5. Dự phòng thiếu vitamin D bằng uống bổ sung vitamin D cho các đối tượng có nguy cơ và điều trị thiếu vitamin D tại cơ sở y tế
Cán bộ y tế là bác sỹ sẽ chỉ định liều dự phòng thiếu vitamin D cho các đối tượng có nguy cơ thiếu vitamin D và điều trị còi xương cho các đối tượng sau khi chẩn đoán xác định bệnh theo liều lượng hướng dẫn dưới đây.
Liều vitamin D dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ như sau (theo chỉ định của bác sỹ):
- Trẻ từ khi sinh đến 18 tháng tuổi có bú mẹ hoặc không bú mẹ nếu uống ít hơn 1000 ml sữa có bổ sung vitmin D/ngày (hoặc khẩu phần vitamin D không đáp ứng 400 đv/ngày), nên uống bổ sung vitamin D 400 đv ngày liên tục. Trẻ 18-60 tháng tuổi chỉ sử dụng liều trên trong mùa sương mù, ít ánh nắng.
- Trẻ đẻ non, đẻ nhẹ cân, đẻ sinh đôi, trẻ có làn da thẫm mầu, từ tuần thứ hai sau đẻ: cân nhắc uống bổ sung vitamin D 400-800 đv/ngày liên tục trong 15 tháng đầu. Sau đó tiếp tục phác đồ bình thường.
- Nếu trẻ không thường xuyên được chăm sóc chu đáo thì nên dùng liều cao cách nhau một thời gian. Từ 6-18 tháng: Cứ mỗi 6 tháng cho uống 1liều 200.000 đv. Trẻ 18-60 tháng dùng liều duy nhất vào đầu mỗi mùa đông trong năm.
- Trẻ em và vị thành niên không thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, sử dụng <500 ml sữa có bổ sung vitamin D hoặc không uống bổ sung đa vi chất có chứa ít nhất 200 đv vitamin D/ ngày, nên bổ sung vitamin D 400 đv/ngày.
- Bà mẹ có thai hoặc cho con bú, nếu khẩu phần ăn không đủ vitamin D hoặc thiếu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: uống bổ sung thêm vitamin D với liều 400-600 đv/ngày. Hoặc dùng liều 1.000 -1.200 đv/ngày trong 3 tháng cuối của thời kỳ có thai. Hoặc dùng liều duy nhất 200.000đv vào tháng thứ 7 nếu không có điều kiện tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.
Lưu ý:
- Dùng vitamin D liều hàng ngày là cách an toàn nhất.
- Hạn chế dùng vitamin D liều cao trong dự phòng và điều trị vì dễ gây ngộ độc.
Thừa vitamin D
Nếu dùng vitamin D quá cao (liều dùng lớn hơn 1.000.000 đơn vị quốc tế trong vòng 7 ngày) thì có thể gây chứng thừa vitamin D với các dấu hiệu kém ăn, nhức đầu, buồn nôn, ỉa chảy, có albumin trong nước tiểu, sỏi thận, sỏi bàng quang, cao huyết áp... Đặc biệt là các biểu hiện ở mắt với 2 triệu chứng, cần đến ngay thầy thuốc chuyên khoa để xử lý:
- Tại kết mạc (là lớp màng mỏng che trước lòng trắng của mắt) có những nốt nhỏ, trắng nhạt, sắp xếp thành hàng ngang hay cong queo rồi đổ vào vùng rìa của lòng đen (giác mạc).
- Tại giác mạc có hiện tượng viêm giác mạc hình dải băng, gặp chủ yếu ở trẻ em.